Askep Kep. Anak "Demam Reumatik / PJR"

TINJAUAN TEORITIS

2.1 Konsep Medis

2.1.1 Pengertian

Demam reumatik adalah suatu penyakit peradangan autoimun yang mengenai jaringan konektif jantung, tulang, jaringan subkutan dan pembuluh darah pada pusat sistem persarafan, sebagai akibat dari infeksi Streptococcus-β hemolyticus grup A.

Demam reumatik (DR) adalah suatu sindrom klinik akibat infeksi Streptococcus-β hemolyticus golongan A, dengan satu atau lebih gejala mayor yaitu poliartritis migrans akut, karditis, korea minor, nodul subkutan dan eritema marginatum (Ngastiyah, 2005).

Penyakit jantung reumatik merupakan gejala sisa dari Demam Rematik (DR) akut yang juga merupakan penyakit peradangan akut yang dapat menyertai faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus beta-hemolyticus grup A. Penyakit ini cenderung berulang dan dipandang sebagai penyebab penyakit jantung didapat pada anak dan dewasa muda di seluruh dunia.

Penyakit jantung reumatik adalah sebuah kondisi dimana terjadi kerusakan permanen dari katup-katup jantung yang disebabkan oleh demam reumatik. Penyakit jantung reumatik (PJR) merupakan komplikasi yang membahayakan dari demam reumatik. Katup-katup jantung tersebut rusak karena proses perjalanan penyakit yang dimulai dengan infeksi tenggorokan yang disebabkan oleh bakteri Streptococcus β hemoliticus tipe A (contoh: Streptococcus pyogenes), yang bisa menyebabkan demam reumatik.

2.1.2 Anatomi Fisiologi

Jantung merupakan organ utama dalam sistem kardiovaskuler. Ukuran jantung panjangnya kira-kira 12 cm, lebar 8-9 cm seta tebal kira-kira 6 cm. Berat jantung sekitar 7-15 ons atau 200 sampai 425 gram dan sedikit lebih besar dari kepalan tangan. Setiap harinya jantung berdetak 100.000 kali dan dalam masa periode itu jantung memompa 2000 galon darah atau setara dengan 7.571 liter darah. Posisi jantung terletak diantar kedua paru dan berada ditengah tengah dada, bertumpu pada diaphragma thoracis dan berada kira-kira 5 cm diatas processus xiphoideus. Dua pertiga jantung terletak di sebelah kiri garis midsternal. Jantung dilindungi mediastinum

Jantung dibungkus oleh membran perikardium. Perikardium adalah kantong berdinding ganda yang dapat membesar dan mengecil, membungkus jantung dan pembuluh darah besar. Kantong ini melekat pada diafragma, sternum dan pleura yang membungkus paru-paru. Perikardium terdiri atas tiga lapis. Lapisan luar adalah perikardium fibrosa. Dibawah perikardium fibrosa terdapat perikardium parietalis, suatu membran serosa. Lapisan yang terletak pada permukaan otot jantung dinamakan perikardium viseralis, yang juga disebut epikardium. Diantara membran perikardium parietalis dan viseralis terdapat cairan serosa, yang berfungsi mencegah gesekan pada saat jantung berdenyut.

Dinding Jantung terdiri dari tiga lapisan. Epikardium luar tersusun dari lapisan sel-sel mesotelial yang berada di atas jaringan ikat. Miokardium tengah terdiri dari jaringan otot jantung yang berkontraksi utnuk memompa darah. Kontraksi miokardium menekan darah keluar ruang menuju arteri besar. Endokardium dalam tersusun dari lapisan endotellial yang melapisi pembuluh darah yang memasuki dan meninggalkan jantung (Ethel, 2003: 229).

Ada empat ruang, atrium kanan dan kiri atas yang dipisahkan oleh septum intratrial, ventrikel kanan dan kiri bawah dipisahkan oleh septum interventrikular. Dinding atrium relatif tipis. Atrium menerima darah dari vena yang membawa darah kembali ke jantung. Atrium kanan terletak dalam bagian superior kanan jantung, menerima darah dari seluruh jaringan kecuali paru-paru. Atrium kiri di di bagian superior kiri jantung, berukuran lebih kecil dari atrium kanan, tetapi dindingnya lebih tebal. Atrium kiri menampung empat vena pulmonalis yang mengembalikan darah teroksigenasi dari paru-paru.Ventrikel berdinding tebal. Bagian ini mendorong darah ke luar jantung menuju arteri yang membawa darah meninggalkan jantung. Ventrikel kanan terletak di bagian inferior kanan pada apeks jantung. Darah meninggalkan ventrikel kanan melalui trunkus pulmonar dan mengalir melewati jarak yang pendek ke paru-paru. Ventrikel kiri terletak di bagian inferior kiri pada apeks jantung. Tebal dindingnya 3 kali tebal dinding ventrikel kanan darah meninggalkan ventrikel kiri melalui aorta dan mengalir ke seluruh bagian tubuh kecuali paru-paru.

Katup trikuspid yang terletak antara atrium kanan dan ventrikel kanan. Katup bikuspid yang terletak antara atrium kiri dan ventrikel kiri. katup semilunar aorta dan pulmonary terletak di jalur keluar ventrikular jantung sampai ke aorta ke trunkus pulmonar.

Katup trikuspid Katup pulmonal

Katup bikuspid Katup aorta

Sistem pengaturan jantung :

a. Serabut purkinje adalah serabut otot jantung khusus yang mampu menghantar impuls dengan kecepatan lima kali lipat kecepatan hantaran serabut otot jantung.

b. Nodus sinoatrial (nodus S-A) adalah suatu masa jaringan otot jantung khusus yang terletak di dinding posterior atrium kanan tepat di bawah pembukaan vena cava superior. Nodus S-A mengatur frekuensi kontraksi irama, sehingga disebut pemacu jantung.

c. Nodus atrioventrikular (nodus A-V) berfungsi untuk menunda impuls seperatusan detik, sampai ejeksi darah atrium selesai sebelum terjadi kontraksi ventrikular.

d. Berkas A-V berfungsi membawa impuls di sepanjang septum interventrikular menuju ventrikel (Ethel, 2003: 231-232).

Siklus jantung mencakup periode dari akhir kontraksi (sistole) dan relaksasi (diastole) jantung sampai akhir sistole dan diastole berikutnya. Kontraksi jantung mengakibatkan perubahan tekanan dan volume darah dalam jantung dan pembuluh utama yang mengatur pembukaan dan penutupan katup jantung serta aliran darah yang melalui ruang-ruang dan masuk ke arteri.

Bunyi jantung secara tradisional digambarkan sebagai lup-dup dan dapat didengar melalui stetoskop. “Lup” mengacu pada saat katup A-V menutup dan “dup” mengacu pada saat katup semilunar menutup.

Bunyi ketiga atau keempat disebabkan vibrasi yang terjadi pada dinding jantung saat darah mengalir dengan cepat ke dalam ventrikel, dan dapat didengar jika bunyi jantung diperkuat melalui mikrofon.

Murmur adalah kelainan bunyi jantung atau bunyi jantung tidak wajar yang berkaitan dengan turbulensi aliran darah. Bunyi ini muncul karena defek pada katup seperti penyempitan (stenosis) yang menghambat aliran darah ke depan, atau katup yang tidak sesuai yang memungkinkan aliran balik darah (Ethel, 2003: 235).

Curah jantung adalah volume darah yang dikeluarkan oleh kedua ventrikel per menit. Curah jantung terkadang disebut volume jantung per menit. Volumenya kurang lebih 5 L per menit pada laki-laki berukuran rata-rata dan kurang 20 % pada perempuan.

2.1.3 Etiologi

Streptococcus β-hemolyticus grup A merupakan agen pencetus yang menyebabkan terjadinya demam reumatik akut.

Faktor predisposisi demam reumatik antara lain :

a. Terdapat riwayat demam reumatik dalam keluarga

b. Umur

DR sering terjadi antara umur 5 – 15 tahun dan jarang pada umur kurang dari 2 tahun.

c. Keadaan sosial

Sering terjadi pada keluarga dengan keadaan sosial ekonomi kurang, perumahan buruk dengan penghuni yang padat serta udara yang lembab, dan gizi serta kesehatan yang kurang baik.

d. Serangan demam rematik sebelumnya.

Serangan ulang DR sesudah adanya reinfeksi dgn Streptococcus beta hemolyticus grup A sering terjadi pada anak yang sebelumnya pernah mendapat DR.

2.1.5 Manifestasi Klinis

Kriteria Jones (1965) digunakan untuk membuat diagnosis demam reumatik.

Kriteria Mayor*	Kriteria Minor
Karditis Poliartritis migrans Eritema marginatum Khorea Nodulus Subkutan	Demam Artralgia Kenaikan reaktan fase akut (LED, PCR) Interval P-R memanjang pada EKG
Plus Bukti adanya infeksi streptococcus grup A sebelumnya

* Dua kriteria mayor atau satu criteria mayor dan dua kriteria minor plus bukti adanya infeksi streptococcus sebelumnya, dan sangat mungkin menunjukkan demam reumatik.

a. Kriteria Mayor

1. Karditis

Karditis adalah satu-satunya sisa demam reumatik akut yang mengakibatkan perubahan kronik. Karditis berupa peradangan aktif endokardium, miokardium, dan perikardium. Bila mengenai ketiga-tiganya disebut pankarditis. Gejala dini karditis adalah pucat, lesu, dan cepat lelah. Karditis merupakan gejala mayor terpenting karena karditis akan meninggalkan gejala sisa berupa kerusakan katup jantung (dapat sembuh sempurna tetapi meninggalkan kelainan katup yang menetap). Karditis demam reumatik mungkin ringan atau amat berat, menyebabkan gagal jantung yang berlarut-larut. Penderita ini biasanya mengalami keterlibatan miokardium dan insufisiensi katup yang berarti. Karditis terjadi pada 40-80% penderita demam reumatik.

Gejala Karditis :

a) Bunyi jantung pertama yang melemah dan terdengar irama derap

b) Terdengarnya bising sistolik apikal, bising mid-diastolik (keduanya disebut bising Carey Coombs).

c) Kardiomegali yang diketahui dari pemeriksaan fisik maupun foto polos dada.

d) Perikarditis dengan keluhan nyeri dada, didapatkannya friction rub. Ada efusi perikardium dapat diketahui dari EKG, foto dada dan ekokardiogram.

e) Adanya gagal jantung kongestif tanpa sebab lain.

f) Gambaran EKG pada DR/PJR dapat menunjukkan berbagai kelainan sesuai dengan kelainan jantungnya. Tetapi tidak jarang mula-mula EKG normal, baru terlihat kelainan setelah diulang, Pemeriksaan foto rontgen dada membantu dalam menegakkan diagnosis.

2. Poliartritis migrans

Berupa peradangan sendi lebih dari satu, bersama-sama atau berganti-gantian dan berpindah-pindah. Terutama menyerang sendi besar; siku, lutut, pergelangan kaki, dan pergelangan tangan dengan tanda-tanda radang (bengkak, merah, panas sekitar sendi, nyeri dan terjadi gangguan fungsi). Rasa nyeri begitu hebat sampai jika tersentuh sedikit, pasien tidak tahan. Poliartritis tidak menyebabkan penyakit sendi kronis. Sesudah diberikan antiradang, artritis mungkin hilang dalam 12-24 jam. Jika tidak diobati, artritis dapat menetap selama seminggu atau lebih. Derajat artritis tidak ada hubungan dengan beratnya karditis.

3. Khorea Sydenham

Khorea sydenham atau korea minor atau St Vitus` dance suatu bagian unik sindrom demam reumatik, terjadi jauh lebih lambat daripada manifestasi lain. Periode laten pasca-faringitis streptococcus dapat selama beberapa bulan, dan gerakan sering amat sukar utnuk dideteksi pada permulaannya. Khorea merupakan gerakan cepat, bilateral, tidak terkendali, dan tanpa tujuan. Sering disertai kelemahan otot. Hal ini sering dijumpai pada anak wanita sebelum masa pubertas. Korea dapat terjadi pada stadium aktif maupun stadium inaktif dan 5% kasus DR merupakan gejala tunggal. Dapat ditemukan berkali-kali pada satu anak tanpa manifestasi lainnya.

Gambaran klinis khorea :

a) Gerakan-gerakan tidak terkendali pada ekstrimitas, muka dan kerangka tubuh. Gerakan hanya dapat diatasi sementara, dapat dibangkitkan atau diperhebat oleh emosi dan menghilang pada waktu tidur. Indikasi pertama anak sering menjatuhkan barang atau tulisan mendadak menjadi buruk. Gerakan terasa khas jika berjabatan tangan. Dapat terjadi gangguan bicara atau gerakan-gerakan otot muka yang disebut society smile. Jika lidah dijulurkan akan terlihat tremor. Terdapat kelainan refleks patela, jika diketuk dan terjadi pada saat bersamaan dengan gerakan khorea, tungkai perlahan-lahan kembali ke posisi semula.

b) Hipotonia akibat kelemahan otot

Terlihat khas dengan tangan yang lurus sedangkan pergelangan tangan sedikit fleksi dan sendi metakarpofalangeal dalam hiperekstensi. Jika hipotonia hebat anak tidak dapat berdiri.

c) Inkoordinasi gerakan dapat terlihat jelas atau samar-samar, dapat dilihat jika anak disuruh mengambil uang logam yang dijatuhkan, maka akan mengalami kesulitan.

d) Gangguan emosi hampir selalu ada bahkan merupakan gejala dini. Anak menjadi murung,mudah tersinggung, kelihatan bingung.

4. Eritema Marginatum

Ruam unik yang ditemukan pada penderita demam reumatik merupakan manifestasi mayor lain yang sukar didiagnosis. Eritema ini sangat jarang terjadi. Walaupun pada awal penyakit eritema ini mungkin nampak sebagai makula merah muda non-spesifik yang biasanya ditemukan pada badan, berbentuk cincin pucat di tengahnya, pinggirnya berbatas tegas, tidak gatal tanpa indurasi, berpindah-pindah terutama di dada dan ekstrimitas (tidak pernah dimuka). Sering terjadi pada wanita dengan karditis kronis.

5. Nodulus Subkutan

Berupa benjolan kecil yang terletak di bawah kulit, tidak keras dan tidak terasa sakit, mudah digerakkan, berukuran 3-10 mm. Umumnya terdapat pada daerah ekstensor persendian terutam di siku, lutut, pergelangan tangan dan kaki, daerah oksipital dan di atas prosesus spinosus vertebra torakilis dan lumbalis. Nodul ini timbul beberapa minggu setelah serangan akut demam reumatik. Dengan steroid nodul subkutan cepat menghilangkan. Nodul subkutan sering dianggap sebagai tanda prognosis yang buruk karena sering disertai karditis berat.

b. Kriteria Minor

Manifestasi minor jauh kurang spesifik tetapi diperlukan untuk memperkuat diagnosis demam reumatik. Kriteria minor ini meliputi :

1. Demam

Demam mungkin ada, biasanya tidak lebih tinggi dari 101° F atau 102°F. Demam yang tinggi memerlukan evaluasi ulang yang teliti dan pertimbangan lain.

2. Artralgia

Artralgia muncul jika penderita merasa tidak enak pada sendi ketika tidak ada tanda-tanda objektif (misalnya nyeri, merah, hangat) pada pemeriksaan fisik.

3. Reaktan fase akut seperti LED atau protein C-Reaktif

LED dan Protein C-Reaktif mungkin naik. Uji ini mungkin naik untuk masa waktu yang lama (berbulan-bulan) dan digunakan sebagai pedoman untuk mengubah dosis obat-obat antiinflamasi.

4. Pemajangan interval P-R pada EKG

Ini juga termasuk pada kriteria minor, dan merupakan tanda non spesifik.

c. Bukti Adanya Infeksi Streptococcus Grup A

Bukti ini merupakan salah satu dari segi kriteria Jones yang paling penting. Harus ada bukti infeksi streptococcus grup A yang mendahului yang tercatat dengan biakan faringitis yang positif. Ada tiga golongan penderita yang dapat didiagnosis sebagai menderita demam reumatik akut walaupun tidak ada dua kriteria mayor atau satu kriteria mayor dan dua kriteria minor. Tiga golongan ini dengan kuat mempertimbangkan demam reumatik jika ada khorea atau karditis yang berjalan lamban tanpa penyebab lain yang mungkin.

d. Stadium demam reumatik :

1. Stadium I

Stadium ini berupa adanya infeksi saluran napas bagian atas oleh kuman Streptococcus β-hemolyticus golongan A, dengan keluhan demam, batuk,sakit menelan, kadang disertai muntah atau diare. Pada pemeriksaan tonsil terdapat eksudat dan tanda-tanda peradangan lainnya. Infeksi ini biasanya berlangsung 2-4 hari dan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan. Terjadinya infeksi ini 10-14 hari sebelum serangan demam reumatik.

2. Stadium II

Disebut periode laten; ialah masa antara infeksi streptococcus dengan permulaan gejala demam reumatik. Biasanya dalam waktu 1-3 minggu, kecuali khorea yang dapat timbul dalam 6 minggu atau beberapa bulan kemudian.

3. Stadium III

Ialah fase akut demam reumatik, saatnya timbul berbagai manifestasi klinis demam reumatik. Gejala tersebut ialah gejala minor dan mayor. Gejala minor berupa gejala peradangan umum denga didapatkannya demam tidak begitu tinggi, lesu, lekas tersinggung, berat badan menurun, anoreksia. Anemia dijumpai sebagai akibat tertekannya sistem eritropoietik, bertambahnya volume plasma, memendeknya umur eritrosit dan adanya epitaksis. Artralgia terutama setelah latihan dan bertambah parah jika dikompres panas. Terdapat juga keluhan sakit perut yang menjadi berkurang jika diberi salisilat.

4. Stadium IV

Disebut juga stadium inaktif, Pada fase ini pasien DR/PJR mengalami reaktivitas penyakitnya. Penyakit demam reumatik mempunyai beberapa gejala yang secara garis besar dibagi menjadi gejala mayor dan minor.

2.1.6 Komplikasi

a. Dekompensasi Cordis

Peristiwa dekompensasi cordis pada bayi dan anak menggambarkan terdapatnya sindroma klinik akibat myocardium tidak mampu memenuhi keperluan metabolic termasuk pertumbuhan. Keadaan ini timbul karena kerja otot jantung yang berlebihan, biasanya karena kelainan struktur jantung, kelainan otot jantung sendiri seperti proses inflamasi atau gabungan kedua faktor tersebut.

Pada umumnya payah jantung pada anak diobati secara klasik yaitu dengan digitalis dan obat-obat diuretika. Tujuan pengobatan ialah menghilangkan gejala (simptomatik) dan yang paling penting mengobati penyakit primer.

b. Pericarditis

Peradangan pada pericard visceralis dan parietalis yang bervariasi dari reaksi radang yang ringan sampai tertimbunnnya cairan dalam cavum pericard.

2.1.7 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan darah : Peningkatan LED, meningkatnya C-reaktif protein, Lekositosis, nilai hemoglobin dapat rendah

b. Pemeriksaan bakteriologi : Biakan hapus tenggorokan untuk membuktikan adanya streptococcus.

c. Pemeriksaan serologi : Diukur titer ASTO (positif antistretolysin titer O), astistreptokinase, anti hyaluronidase (meningkatnya anti hyaluronidase), Positif stretozyme positif anti uji DNAase B.

d. Pemeriksaan radiologi: Elektrokardiogram yang menunjukkan aritmia E, ekokardiografi untuk menunjukkan pembesaran jantung dan lesi. Foto rontgen untuk menunjukkan kardiomegali.

2.1.8 Penatalaksanaan Medis

Dasar pengobatan demam reumatik terdiri dari :

a. Istirahat

Bergantung pada ada tidaknya dan berat serta ringannya karditis.

b. Eradikasi kuman streptokokus

Untuk negara berkembang WHO menganjurkan penggunaan benzatin penisilin. Bila alergi terhadap penisilin digunakan eritromisin 20 mg/kg BB 2 kali sehari selama 10 hari.

c. Penggunaan obat anti inflamasi bergantung pada terdapatnya dan beratnya karditis. Prednison hanya digunakanpada kaeditis dengan kardiomegali atau gagal jantung.

d. Pengobatan suportif, berupa diet tinggi kalori dan protein serta vitamin (terutama vitamin C) dan pengobatan terhadap komplikasi. Bila dengan pengobatan dan medikamentosa gagal, perlu dipertimbangkan tindakan operasi pembetulan katup jantung.

Demam reumatik mempunyai kecenderungan untuk terjadi serangan ulang, maka perlu diberikan pengobatan pencegahan (profilaksis sekunder), dengan memberikan benzatin penisilin oral 2 x 200.000 U/hari. Jika alergi terhadap obat tersebut dapat diberikan sulfadiazin 1000 mg/hari untuk anak 12 tahun ke atas, dan 500 mg/hari untuk anak 12 tahun ke bawah. Lama pemberian profilaksis sekunder bergantung pada ada tidaknya dan beratnya karditis. Bagi yang berada di dalam lingkungan yang mudah terkena infeksi streptococcus dianjurkan pemberian profilaksis seumur hidup. Keberhasilan pengobatan sangat tergantung pasien dan orang tuanya. Oleh karena itu, penyuluhan terhadap pasien dan orang tua merupakan bagian terpenting terutama penjelasan keadaan pasien dan ketaatan melaksanakan profilaksis sekunder.

Penanganan demam reumatik adalah sebagai berikut :

a. Artritis tanpa kardiomegali

Istirahat baring 2 minggu, rehabilitasi 2 minggu, obat-obatan antiinflamasi, eradikasi dan profilaksi. Anak dapat beraktivitas setelah 4 minggu perawatan.

b. Artritis + karditis tanpa kardiomegali

Tirah baring 4 minggu, mobilisasi bertahap selama 4 minggu, pengobatan. Anak dapat beraktivitas setelah 8 minggu perawatan.

c. Karditis + kardiomegali

Tirah baring 6 minggu, mobilisasi 6 minggu, pengobatan. Anak dapat beraktivitas setelah 12 minggu perawatan, namun olahraga terbatas dan hindari olahraga berat dan kompetitif.

d. Karditis + kardiomegali + gagal jantung

Tirah baring selama ada gagal jantung, mobilisasi bertahap selama 12 minggu, pengobatan Anak dapat beraktivitas setelah 12 minggu perawatan dan gagal jantung teratasi, olahraga dilarang.

2.1.9 Penatalaksanaan Keperawatan

a. Memeriksa adanya tanda-tanda gagal jantung pada pasien

1) Pasien mengeluh cepat lelah jika melakukan kegiatan fisik.

2) Terdapat sesak napas pada malam hari atau jika berbaring tanpa bantal, dan akan menghilang jika duduk.

3) Terdapat oliguria dan nocturia

4) Berat badan meningkat relatif dalam waktu singkat

5) Gelisah

6) Banyak keringat

7) Ekstrimitas dingin, sianosis perifer maupun sentral

8) Takikardia, takipnea (napas cepat dan dangkal)

b. Membantu pasien untuk melakukan mobilisasi bertahap

c. Membantu menimbulkan nafsu makan pada pasien

d. Mengurangi resiko terjadinya komplikasi

e. Menjaga lingkungan agar tetap nyaman untuk pasien

f. Memberikan dorongan kepada pasien untuk beraktivitas normal.

g. Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien orang tua mengenai :

1) Kebersihan lingkungsn

2) Perlunya anak dibawa berobat ke Puskesmas/dokter

3) Perubahan psikososial yang terjadi pada anak

4) Perawatan anak selama di rumah

5) Memerlukan pengobatan yang lama

2.2 Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian

a. Lakukan pengkajian fisik rutin

b. Dapatkan riwayat kesehatan, khususnya mengenai bukti-bukti infeksi streptokokus antesenden.

c. Observasi adanya manifestasi demam rematik.

1) Data subyektif

a) rasa lelah

b) pucat

c) anoreksia

d) demam bersifat remiten

e) antralgia

f) nyeri abdomen

g) nausea

h) muntah.

2) Data obyektif

a) karditis meliputi takikardi

b) disritmia, bising patologis

c) adanya kardiomegali secara radiology yang makin lama makin membesar

d) adanya gagal jantung

e) tanda perikarditis.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

a. Resiko tinggi Penurunan curah jantung berhubungan dengan : perubahan kontraktilitas miokardial, perubahan frekuensi, irama dan konduksi, listrik.

b. Peningkatan suhu tubuh (Hipertermi) berhubungan dengan infeksi penyakit

c. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia

d. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi

e. Tidak efekif koping individu berhubungan dengan kondisi penyakit

f. Kurang pengetahuan orang tua / anak berhubungan denganpengetahuan, pembatasan aktifitas dengan resiko komplikasi.